Segui Giuseppe Speziale sui Social Network

Stenosi aortica

Definizione

La stenosi valvolare aortica e’ un ostruzione all’efflusso di sangue dal ventricolo sinistro, tale da impedire il normale svuotamento della camera ventricolare durante la sistole, determinando lo sviluppo di un gradiente pressorio tra ventricolo sinistro ed aorta. La sede dell’ostruzione puo’ essere:
 
  • Valvolare
  • Sottovalvolare (congenita: stenosi a membrana, stenosi fibromuscolare a” tunnel”); sottovalvolare di tipo dinamico (nella cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva)
  • Sopravalvolare (congenita, molto rara)
Immagine11.jpg

Eziologia

L’eziologia della stenosi valvolare aortica può essere riferita a varie cause:
  • DEGENERATIVAProgessiva fibro-calcificazione delle cuspidi (correlato ad una maggiore durata della vita media) 6a – 8a decade (nel caso di bicuspidia 4a – 6a decade).
  • REUMATICA:Lesione mista ( steno-insufficienza ) riduzione incidenza negli ultimi anni.
  • CONGENITAA carico della valvola , della regione sottovalvolare o dell’aorta sopravalvolare.
  • ALTRE CAUSE: Aterosclerosi, Artrite Reumatoide.
 
Immagine21.jpg
 
Nella valvulopatia reumatica la deformazione valvolare è patognomonica: le cuspidi appaiono ispessite e le commissure fuse per fibrosi post-infiammatoria; sono altresì frequenti le deposizioni calcifiche secondarie.

La stenosi aorticaviene definita di grado lieve se l’area valvolare e’ maggiore di 1,5 cmq, di grado moderato se l’area valvolare si trova tra 0,8 e 1,5 cmq, di grado severo se l’area valvolare e’ inferiore a 0.8 cmq.

Le alterazioni emodinamiche si presentano in genere quando l’area valvolare si riduce a 0,75-1 cmq, il gradiente medio e’ superiore ai 40 mmHg ed il picco di gradiente sistolico e’ superiore a 50-70 mmHg.
 
Immagine31.jpg

Clinica e diagnosi

Il paziente con stenosi aortica non presenta sintomi per molti anni, mentre l’ostacolo si aggrava progressivamente sino a raggiungere una certa criticita’.
A questo punto compaiono i primi disturbi, segno del fatto che il ventricolo non riesce più a compensare gli effetti negativi dell’ostruzione. La classica triade sintomatologica e’rappresentata da:dispnea, angina e sincope. Nella maggior parte dei casi il primo sintomo è la dispnea da sforzo, mentre altri sintomi di insufficienza ventricolare sinistra (ortopnea, dispnea parossistica, edema polmonare) intervengono solo in fasi avanzate della malattia.
La dispnea si accompagna spesso a un senso di peso toracico, che non deve essere confuso con la vera e propria angina pectoris presente in molti pazienti con stenosi.

Questa angina non è diversa dall’angina da sforzo tipica della coronaropatia: anzi spesso una più o meno grave aterosclerosi coronarica si associa alla stenosi aortica, soprattutto nelle persone anziane. La sincope è il sintomo più raro (presente in circa il 10% dei pazienti) ed insorge per lo più sotto sforzo, a meno che non sia scatenata da un’aritmia.

L’esame strumentale piu’ indicato per fare diagnosi certa di stenosi aortica e’ rappresentato dall’Ecocardiogramma:
  • Rileva la valvulopatia e ne quantifica la severità
  • Definisce la sede (valvolare, sotto o sopravalvolare)
  • Identifica eventuali patologie concomitanti (valvolari e non)
  • Valuta la funzione sistolica ventricolare sinistra
  • Valuta le ripercussioni sul circolo polmonare
  • Calcola i gradienti transvalvolari massimo e medio
  • Calcola l’area valvolare
  • Misura il rapporto tra velocità registrate nel LVOT ed all’orifizio aortico
Alcuni pazienti con stenosi aortica critica sono falsamente asintomatici in quanto conducono una vita al risparmio e tendono a sottostimare i sintomi, per motivi psicologici o per paura dell’intervento chirurgico.

Per quantificare la reale capacità funzionale del paziente in casi selezionati è indicata l’esecuzione deltest da sforzo.
Immagine41.jpg

Trattamento chirurgico

Lo scopo principale della chirurgia nella stenosi valvolare aortica e’ eliminare il gradiente transvalvolare , migliorare la sintomatologia , ottenere la regressione della massa ventricolare. Nei pazienti che devono sottoporsi a sostituzione della valvola aortica i possibili accessi chirurgici sono principalmente due:
  • Sternotomia mediana longitudinale (S.M.L.)
  • Ministernotomia (M.S.)
La S.M.L. consente di avere a disposizione un campo operatorio più ampio e di facilitare le manovre di purga dell’aria a fine intervento, mentre la M.S. anche se meno invasiva riduce il campo operatorio disponibile.
 
Immagine51.jpg  Immagine6.jpg 
           Incisione                                        Decalcificazione Valvolare


Immagine7.jpg  Immagine8.jpg
Sutura all'anulus aortico                       Misurazione Protesi
anni