Insufficienza aortica

Definizione

L’ insufficienza aortica e’ una patologia in cui le cuspidi valvolari aortche sono incapaci, durante la fase diastolica, di una perfetta coaptazione, per cui parte del sangue precedentemente eiettato in aorta refluisce nel ventricolo sinistro.

L’insufficienza valvolare aortica ha un’incidenza piuttosto elevata nella popolazione, specie nella fascia di età compresa tra i 40 e i 70 anni, ma può colpire anche pazienti giovani: 4 persone su 1000 infatti ne soffrono al di sotto dei 40 anni. In questi casi l’insufficienza aortica è congenita. Invece dai 70 anni in poi la patologia è più che altro causata dall’invecchiamento e quindi da cause di natura degenerativa. Se non viene curata in maniera adeguata, l’insufficienza aortica può portare allo scompenso cardiaco, un afflusso insufficiente di sangue a organi e tessuti per la diminuita capacità di pompaggio del cuore

L’insufficienza aortica puo’ essere distinta in acuta e cronica.

Nella forma acuta, come ad esempio avviene nella dissezione acuta dell’aorta o nell’endocardite batterica, il ventricolo sinistro non riesce ad adattarsi in tempo all’improvviso sovraccarico di volume;nell’insufficenza aortica cronica, l’incontinenza valvolare e’ inizialmente lieve, per diventare nel tempo sempre piu’ significativa, permettendo in questo modo al ventricolo sinistro di mettere in moto meccanismi di compenso, che, anche in presenza di un importante insufficienza valvolare, possono consentire una normale vita di relazione, in assenza di sintomatologia clinica.
 

Eziologia

La forma degenerativa rappresenta la forma più frequente di insufficienza valvolare aortica, realizzandosi soprattutto in seguito ai processi aterosclerotici e a causa della dilatazione del bulbo aortico.

Diventa insufficienza aortica severa se, a causa del flusso sanguigno irregolare, il ventricolo non ha più dimensioni normali e si dilata determinando a sua volta un rigonfiamento della valvola. La dicitura “severa” è nella maggior parte dei casi una chiara indicazione per procedere ad un intervento chirurgico per rimettere in funzione la valvola aortica e ripristinare il ciclo cardiaco corretto. L’insufficienza aortica severa comporta un abbassamento delle aspettative di vita e se non trattata in maniera adeguata può anche essere mortale. 

Si assiste in questo modo ad una degenerazione e ad un relativo indebolimento della parete aortica, che a livello anulare, provoca una mancata coaptazione dei lembi valvolari; questa forma è caratteristica della sindrome di Marfan, della degenerazione mixoide, della medionecrosi cistica e, anche se meno frequentemente, della spondilite anchilosante e della malattia di Takayashu .
 
Anche una dissezione aortica può determinare lo sviluppo di un’insufficienza valvolare; questo si verifica quando il processo determina alterazioni commissurali. Infine, negli aneurismi dell’aorta ascendente, anche con interessamento della sola giunzione sinotubulare, si può determinare lo stiramento delle commissure valvolari a questo livello con sviluppo di un’incontinenza valvolare aortica. Inoltre un’ectasia anulare associata o meno a dilatazione dei seni di Valsalva (come nella Sindrome di Marfan) può determinare insufficienza aortica.

L’incidenza di pazienti sottoposti a chirurgia per rigurgito aortico puro secondario a patologia della radice aortica con successiva dilatazione è andata crescendo negli anni e oggi ammonta a circa il 50%dei casi.

Clinica

L’insufficienza aortica cronica puo’ anche decorrere asintomatica per lunghi periodi di tempo, ma sicuramente il quadro clinico dei pazienti e’ legato alla dilatazione ventricolare con ipertrofia ed alla vasodilatazione periferica, che nella forma cronica puo’ consentire al cuore di mantenere un certo compenso, nonostante l’insufficienza; d’altro canto quando si assiste ad un deterioramento della funzione ventricolare sinistra, il peggioramento del quadro clinico avviene piuttosto rapidamente poiche’ la portata cardiaca diventa insufficiente rispetto alle esigenze dell’organismo instaurando in questo modo una vasocostrizione riflessa che deve mantenere il flusso sanguigno costante sopratutto negli organi nobili. Tutto cio’ porta inevitabilmente ad un aumento della quota di sangue che rigurgita in ventricolo, e quindi si comprende bene come un intervento terapeutico tempestivo rappresenti l’unica soluzione per evitare l’instaurarsi di un circolo vizioso dannoso per il paziente.
 
I segni iniziano ad essere evidenti e ad aumentare in base alla gravità della patologia. Nei casi in cui l’insufficienza aortica si manifesta con dei segnali, il primo di questi può essere un soffio, una sorta di vibrazione al cuore che si avverte quando il flusso del sangue, normalmente silenzioso, è al contrario particolarmente turbolento o veloce e può essere avvertito un fruscìo; questo rumore che l’orecchio del dottore percepisce si chiama soffio.
E’ una delle manifestazioni più comuni che il cuore “invia” al medico che lo identifica mediante lo stetoscopio.
Altri sintomi dell’insufficienza della valvola aortica sono la dispnea e l’angina che rappresentano, da un punto di vista fisiopatologico, l’incapacità del ventricolo a far fronte all’importante rigurgito di sangue cui viene sottoposto.
Quando si assiste ad un peggioramento della funzione ventricolare sinistra, il quadro clinico diventa serio piuttosto rapidamente in quanto la funzione cardiaca non è più sufficiente a rispondere alle esigenze dell’organismo. Si instaura in questo modo una anomalia nella valvola che deve mantenere il flusso sanguigno costante soprattutto negli organi più importanti. Tutto ciò porta inevitabilmente ad un aumento della quota di sangue che rigurgita in ventricolo, e quindi si comprende bene come un intervento chirurgico tempestivo rappresenti l’unica soluzione per evitare l’instaurarsi di un circolo vizioso dannoso per il paziente.
Si verificano anche condizioni nelle quali il paziente affetto da insufficienza aortica avverte spossatezza, vertigini e aritmia.

Diagnosi e trattamento chirurgico

L’insufficienza aortica può essere diagnostica in prima battuta dall’esame stetoscopico, che rileva, in casi di insufficienza, un soffio al cuore. Una diagnosi tempestiva può evitare il peggioramento della patologia.

L'ecocardiografia è fondamentale nella corretta valutazione dell’anatomia e funzione della valvola e della radice aortica. Valutazione che verrà completata con l’ispezione diretta in sala operatoria per completare un’informazione dettagliata ottenuta con l’ecocardiogramma. Grazie a questa indagine strumentale è possibile anche risalire a eventuali difetti della valvola. 
Il rigurgito aortico viene generalmente confermato all’Angiografia ed all’Ecocardiografia.

Grading Angiografico:

Grado + Minimo jet di rigurgito

Grado + + Jet di rigurgito delinea i bordi della cavità VSx

Grado + + + VSx opacizzato come l’aorta

Grado + + + + VSx opacizzato più che l’aorta

 
E’ evidente come il ruolo dell’ecocardiografia sia fondamentale nella corretta valutazione dell’anatomia e funzione della valvola e della radice aortica. Valutazione che verra’ completata con l’ispezione diretta in sala operatoria seppur questa non sia facile da eseguire in quanto, con l’aorta clampata e ovviamente in arresto cardioplegico, la situazione è abbastanza lontana della realtà fisiologica e dinamica. L’ispezione diretta deve servire soltanto per completare un’informazione dettagliata ottenuta con l’ecocardiogramma.

Nei pazienti asintomatici e con buona funzione ventricolare la sopravvivenza a 10 anni supera il 90 per cento; i pazienti piu’ a rischio sono quelli piu’ anziani e quelli con diametro telesistolico del ventricolo sinistro superiore a 50-55 mm e diametro tele diastolico superiore a 70-75 mm. Una prognosi peggiore a distanza hanno sicuramente i pazienti sintomatici, soprattutto se non costantemente monitorizzati da un punto di vista clinico-strumentale nel tempo e lasciati alla sola terapia medica. Il trattamento chirurgico deve essere previsto quando e’ presente un insufficienza emodinamicamente significativa, prima che si sviluppi una disfunzione ventricolare sinistra irreversibile, a differenza della forma acuta dove l’indicazione chirurgica e’ assoluta e solitamente trattata mediante sostituzione valvolare aortica.


   

> La sostituzione valvolare si può effettuare con chirurgia tradizionale e quindi con apertura dello sterno (sternotomia mediana) o con tecniche mininasive tramite la ridotta incisione del torace (TAVI Transapicale) o attraverso l’introduzione di cateteri, utili al rilascio della protesi biologica, inseriti direttamente dall’arteria femorale (TAVI Transfemorale). Vengono impiantate valvole biologiche o meccaniche, a seconda dei casi clinici.

> La riparazione valvolare è invece una metodica affrontabile da pochi centri specialistici. I vantaggi di un simile approccio vanno dal mantenimento della struttura anatomica originaria - quindi il non utilizzo di materiali che seppur integrati e biocompatibili risultano comunque estranei al corpo -; al mantenimento del fisiologico flusso sanguigno in assenza di possibili, seppur minimi, ostacoli correlati alla protesi; alla maggior rapidità di ripresa del ventricolo sinistro che riesce a recuperare dimensioni, massa e forza contrattile antecedenti la comparsa della malattia. In più, l’abbiamo già ricordato in altri paragrafi, la tecnica riparativa non richiede la somministrazione di farmaci per la terapia anticoagulante e antiaggregante. Non tutti i pazienti colpiti da valvulopatia aortica sono candidabili alla riparazione valvolare.




 
Tra le metodiche di ultimissima introduzione è stata adottata la tecnica denominata Valve in Valve (letteralmente Valvola su Valvola). Tecnica finalizzata a rimettere in funzione la valvola aortica malata in pazienti già sottoposti a trattamento cardiochirurgico, perché affetti da stenosi, grazie alla sovrapposizione di una valvola biologica di seconda generazione alla valvola biologica applicata in precedenza che non riesce più ad aprirsi e chiudersi in modo corretto.

Il tutto senza incisioni al torace; adottando cioè protocolli specialistici a basso trauma per arrivare al cuore attraverso un’arteria periferica e scongiurando complicanze operatorie in soggetti ad alto rischio. L’aspetto innovativo è dato dall’impiego della valvola Lotus - realizzata in Nitinol (lega di nichel e titanio) - che a tutt’oggi rappresenta l’ultima frontiera tecnologica negli impianti endovascolari ad accesso mininvasivo.

La peculiarità sta nella versatilità d’inserimento tramite catetere: può essere rilasciata e rimossa dalla sua posizione con maggior semplicità operatoria. Il sistema meccanico di cui è dotata le permette di autoespandersi e poi di venire bloccata fino ad aderire perfettamente ai bordi dell’orifizio aortico, sostituendosi alla vecchia protesi andata in tilt.